Artykuły

USZKODZENIE ACL (więzadła krzyżowego przedniego) i łąkotki

Aleksandra Kłak
Opublikowano: 

Jaki będzie powrót do zdrowia?

Wraz ze zbliżającym się sezonem zimowym wraca jak bumerang temat urazów w obrębie układu ruchu, zwłaszcza stawu kolanowego. Niezależnie od doznanej kontuzji pierwsze pytanie stawiane przez pacjentów dotyczy powrotu do pełnej sprawności. Najczęściej po urazie zastanawiamy się również po jakim czasie dopuszczalne jest bezpiecznie wznowienie treningu oraz uprawianie sportu.

Czy da się powiedzieć jasno kiedy wrócimy do pływania czy biegania? Czy rehabilitacja po uszkodzeniu ACL wygląda tak samo jak przy uszkodzeniu łąkotki? Ile tak naprawdę trwa rehabilitacja?

Tajemniczy ACL, czyli więzadło krzyżowe przednie

ACL to skrót od więzadła krzyżowego przedniego, które znajduje się wewnątrz stawu kolanowego. Swój początek ma ono na bocznej stronie kości udowej po czym dalej biegnie przyśrodkowo i przyczepia się do kości piszczelowej. Jego nazwa wzięła się od krzyżowania się z innym więzadłem kolana, czyli więzadłem krzyżowym tylnym (PCL), które biegnie analogicznie do przedniego, ale zdecydowanie rzadziej ulega uszkodzeniom.

Rola ACL polega przede wszystkim na zapobieganiu nadmiernemu przesuwaniu się kości udowej względem kości piszczelowej, czyli m. in. uniemożliwianiu “uciekania” kolana do przodu. Więzadło krzyżowe przednie (ACL) jest więc jednym z najważniejszych struktur stabilizujących nasz staw kolanowy. Jego uszkodzenie lub zerwanie jest stosunkowo częstym urazem, szczególnie wśród osób aktywnych fizycznie, zwłaszcza w sportach wymagających gwałtownych zmian kierunku ruchu, skoków czy biegania. Uszkodzenie lub całkowite zerwanie ACL prowadzi do utraty stabilności stawu kolanowego.

Czynniki wpływające na ryzyko uszkodzenia ACL:

-płeć,

-anatomia stawu kolanowego (genetyka),

-wcześniejsze urazy w obrębie stawu,

-nieprawidłowe BMI,

-nieregularna aktywność fizyczna lub jej brak,

-brak prawidłowej rozgrzewki,

-niepoprawna technika biegu lub wykonywania ćwiczeń,

-niewłaściwe obuwie treningowe oraz nieodpowiednia nawierzchnia.

W zależności od stopnia uszkodzenia i aktywności pacjenta, leczenie uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego może obejmować zarówno podejście zachowawcze, jak i rekonstrukcję chirurgiczną.

Leczenie zerwanego ACL zawsze (!) powinno obejmować fizjoterapię, ale w przypadku bardziej zaawansowanych uszkodzeń konieczna jest interwencja chirurgiczna. Zabieg ten polega na zastąpieniu zerwanego więzadła przy użyciu przeszczepu np. ze ścięgna mięśnia półścięgnistego lub ze ścięgna więzadła rzepki. Niezależnie od doboru leczenia, fizjoterapia jest jednak kluczowa dla powrotu do pełnej sprawności oraz aktywności fizycznej i sportu.

Łąkotka czy łękotka?

Obok więzadła krzyżowego przedniego to łąkotki grają drugie skrzypce. W naszych stawach kolanowych wyróżniamy dwie łąkotki – boczną i przyśrodkową. Łąkotki to małe półksiężycowate struktury, znajdujące się wewnątrz stawu kolanowego, a dokładniej pomiędzy kością udową a piszczelową. Zapewniają one lepsze dopasowanie powierzchni stawowych oraz amortyzację poprzez absorbowanie sił działających na staw podczas ruchu, np. lądowania na twardym podłożu. Ponadto są jednym z elementów mechanizmu stabilizacyjnego kolana, głównie w odniesieniu do rotacji.

Tak wiele funkcji łąkotek wiąże się niestety z wieloma czynnikami mającymi wpływ na ich uszkodzenie. Urazy łąkotek, podobnie jak w przypadku wcześniej wspomnianych uszkodzeń ACL, zazwyczaj następują w wyniku nagłych ruchów skrętnych, kiedy staw kolanowy pozostaje zgięty. Aktywności, które predysponują do takich sytuacji to np. koszykówka, piłka nożna czy narciarstwo.

Urazy łąkotek wymagają różnych podejść terapeutycznych. Wybór między leczeniem zachowawczym, szyciem lub usunięciem łąkotki zależy od wielu czynników, takich jak stopień uszkodzenia, wiek oraz aktywność fizyczna podejmowana przez pacjenta. W ostatnich latach wśród lekarzy i fizjoterapeutów zauważalny jest wzrost poparcia dla podejścia, które promuje zachowanie jak największej części łąkotki i przeprowadzanie zabiegu szycia. Takie podejście pozwala na zachowanie kluczowych funkcji pełnionych przez łąkotkę. Resekcja łąkotki może pomóc w łagodzeniu objawów bólowych, zwłaszcza gdy uszkodzenia są rozległe i powodują problemy funkcjonalne, jednakże może również prowadzić do zaburzenia funkcji stabilizacyjnych i amortyzacyjnych stawu.

Nie należy zapominać jednak o zjawisku zużywania się struktur budujących wszystkie stawy naszego ciała, czyli o chorobie zwyrodnieniowej. W miarę postępu zwyrodnienia chrząstki stawowej, staw traci swoją fizjologiczną strukturę i funkcję. To z kolei wpływa na całą biomechanikę stawu i prowadzi do zwiększenia obciążeń działających na więzadła i łąkotki. Do czynników, które mają wpływ na zachodzące procesy zwyrodnieniowe należy nasz styl życia, poziom aktywności fizycznej, dieta oraz wcześniejsze urazy. Dbanie o zdrowy styl życia, utrzymanie prawidłowej wagi, regularna aktywność fizyczna i unikanie nadmiernego obciążania stawów to czynniki, które mogą pomóc w zapobieganiu lub opóźnianiu procesów zwyrodnieniowych.

A więc co po urazie?

Odpowiedz może być jedna: FIZJOTERAPIA!

Niezależnie od tego jakiego urazu doświadczyliśmy i którą ścieżką podąża nasz proces leczenia, rehabilitacja jest sprawą priorytetową. Oczywiście w czasie powrotu do sprawności każda kontuzja wymaga indywidualnego podejścia, a także dogłębnego planu osiągania celów określonych przez pacjenta. Rehabilitacja po uszkodzeniu łąkotek przebiega podobnie jak w przypadku zerwania więzadeł krzyżowych. Bardzo często dochodzi również do jednoczesnego uszkodzenia tych struktur. W związku z tym możemy wyodrębnić ogólne fazy rehabilitacji.

FAZA I (rozpoczynamy już w dniu urazu lub po operacji i trwa do około 2 tygodnia)

  • zmniejszenie obrzęku (zasada PRICE = „protect” (ochrona), „rest” (odpoczynek), „ice” (lód), „compression” (ucisk) i „elevation” (uniesienie)),
  • złagodzenie bólu,
  • unikanie forsownych i gwałtownych ruchów,
  • ćwiczenia przeciwzakrzepowe oraz ćwiczenia poprawiające ruchomość i elastyczność tkanek,
  • ćwiczenia aktywacji mięśni (m. in. czworogłowego, pośladkowego średniego i wielkiego)

Faza II (3-6 tydzień)

  • poprawa siły mięśniowej,
  • poprawa stabilności i propriocepcji stawu,
  • ćwiczenia nakierowane na zwiększanie zakresu ruchomości,

Faza III (6-12 tydzień)

  • poprawa siły i kontroli nerwowo-mięśniowej,
  • praca nad specyficznymi umiejętnościami związanymi z planowaną aktywnością,
  • stopniowe zwiększanie obciążeń i intensywności treningu,
  •  

Faza IV: (3-9 miesiąc)

  • bezpieczny powrót do pełnej aktywności sportowej (skoki, biegi, skipy, zmiany kierunków, ćwiczenia hamowania)
  • ćwiczenia specyficzne dla danej dyscypliny sportowej.

Główną różnicą w procesie rehabilitacji jest stopień i czas obciążania stawu. W przypadku rekonstrukcji ACL bardzo ważne jest obciążanie stawu do granicy bólu już od pierwszych godzin pooperacyjnych. Sytuacja ma się podobnie, gdy mamy do czyniania z usunięciem zupełnym łąkotki – możemy obciążąć kończynę od razu po zabiegu. Zupełnie odmienna zasada dotyczy szycia łąkotek, po którym pacjenci są zobligowani do poruszania się o kulach i odciążania stawu przez 4-6 tygodni.

Zarówno po rekonstrukcji ACL, jak i szyciu łąkotek, rozpoczęcie treningu biegowego jest możliwe między 14 a 16 tygodniem od operacji. Oczywiście zasada stopniowego dawkowania obciążeń pod okiem wykwalifikowanego fizjoterapeuty lub trenera jak najbardziej tutaj obowiązuje! Szczególnie ważne jest, aby nie wprowadzać treningu dynamicznego (skoki, biegi) zbyt szybko, ponieważ między 6 a 14 tygodniem po zabiegu bardzo często dochodzi do ponownego zerwania więzadła.

Niestety, tak jak już zostało wspomniane, bardzo często dochodzi do uszkodzenia więcej niż jednej struktury w obrębie stawu, co oczywiście należy uwzględnić w procesie rehabilitacji. Dodatkowo takie informacje jak technika operacyjna, możliwe powikłania czy choroby współistniejące pacjenta rzutują na dalsze postępowanie fizjoterapeutyczne i czas jego trwania.

Czyli ile?

Po dotarciu do tego akapitu mam nadzieję, że domyślasz się, że odpowiedź to:

TO ZALEŻY!

Jednak śmiało można określić, że powrót do pełnej sprawności trwa od 6 do 9 miesięcy. Nie istnieje jeden sposób postępowania i konkretne widełki czasowe pozwalające nam oszacować dokładny czas rehabilitacji. Proces ten bardziej można porównać do zdobywania kamieni milowych, osiągania małych etapów które składają się na finalny cel, jakim jest nasza sprawność.

Rehabilitacja zarówno po urazie więzadła krzyżowego przedniego, jak i po operacji szycia lub usunięciu łąkotki, to proces wymagający czasu, cierpliwości i profesjonalnego nadzoru fizjoterapeuty. Warto podkreślić, że indywidualne podejście jest kluczowe, a postępy pacjenta zależą od wielu zmiennych.

Bibliografia:

  1. Yao, Shiyi et al. “Graft healing after anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR).” Asia-Pacific journal of sports medicine, arthroscopy, rehabilitation and technology vol. 25 8-15. 11 May. 2021
  2. Filbay, Stephanie R, and Hege Grindem. “Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture.” Best practice & research. Clinical rheumatology vol. 33,1 (2019): 33-47.
  3. Zdanowicz U, Ciszkowska-Łysoń B, Paśnik M, Drwięga M, Ratajczak K, Fulawka K, Lee YC, Śmigielski R. Evaluation of ACL Graft Remodeling and Prediction of Graft Insufficiency in Sequenced MRI—Two-Year Follow-Up. Applied Sciences. 2021;
  4. Webster, Kate E, and Julian A Feller. “Expectations for Return to Preinjury Sport Before and After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.” The American journal of sports medicine vol. 47,3 (2019):
  5. Calanna, Filippo et al. “Rehabilitation and return to sports after isolated meniscal repairs: a new evidence-based protocol.” Journal of experimental orthopaedics vol. 9,1 80. 17 Aug. 2022
  6. Harput, Gulcan et al. “Postoperative rehabilitation and outcomes following arthroscopic isolated meniscus repairs: A systematic review.” Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine vol. 45 (2020):
  7. Jenkins, Sarah M et al. “Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Injury: Review of Current Literature and Recommendations.” Current reviews in musculoskeletal medicine vol. 15,3 (2022):
  8. Welling W, Benjaminse A, Lemmink K, Dingenen B, Gokeler A. Progressive strength training restores quadriceps and hamstring muscle strength within 7 months after ACL reconstruction in amateur male soccer players. Phys Ther Sport. 2019 Nov;40:10-18.
  9. Brinlee, Alexander W et al. “ACL Reconstruction Rehabilitation: Clinical Data, Biologic Healing, and Criterion-Based Milestones to Inform a Return-to-Sport Guideline.” Sports health vol. 14,5 (2022):
  10. Brelin, Alaina M, and John-Paul H Rue. “Return to Play Following Meniscus Surgery.” Clinics in sports medicine vol. 35,4 (2016):
  11. Spang Iii, Robert C et al. “Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review.” BMJ open sport & exercise medicine vol. 4,1 e000212. 9 Apr. 2018,
  12. Nelson C, Rajan L, Day J, Hinton R, Bodendorfer BM. Postoperative Rehabilitation of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. Sports Med Arthrosc Rev. 2021 Jun 1;29(2):63-80.
  13. Johnson, Robert J, and Bruce D Beynnon. “What do we really know about rehabilitation after ACL reconstruction?: commentary on an article by L.M. Kruse, MD, et al.: „rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. a systematic review”.” The Journal of bone and joint surgery. American volume vol. 94,19 (2012):
  14. Van Grinsven, S et al. “Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction.” Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA vol. 18,8 (2010): 1128-44.
  15. Englund, M et al. “Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls.” Arthritis and rheumatism vol. 48,8 (2003):